Заполняйте медкарту так, будто ее уже читает следователь
Ведение медицинской документации
Практика показывает, что ведение медицинской документации нередко осуществляется с нарушениями, которые впоследствии приобретают юридическое значение.
К числу наиболее распространенных относятся:
неполное включение в медицинскую документацию листов назначений и результатов исследований;отсутствие подписей специалистов под выполненными назначениями;неотражение действий лечащего врача или администрации медицинской организации в случаях неисполнения назначений;отсутствие протоколов консилиумов либо их формальное оформление без фиксации хода обсуждения и принятых решений.Указанные недостатки существенно осложняют защиту позиции врача в случае проверки или судебного разбирательства.
Поэтому я советую жестко контролировать полноту и качество ведения медицинской документации. В частности:
фиксировать все клинически значимые решения и обоснования выбранной тактики лечения; отражать случаи нетипичного течения заболевания; документировать обстоятельства, при которых лечение назначается при отсутствии необходимых диагностических данных;отдельно указывать факты неисполнения назначений медицинским персоналом или пациентом; при невозможности проведения необходимых исследований — оформлять соответствующие обращения на имя руководителя медицинской организации с последующим включением их в медицинскую документацию.Особое значение это приобретает в ситуациях, связанных с повышенными рисками — при осложненном течении заболевания, поступлении жалоб со стороны пациента или его представителей, а также в случаях летального исхода.
Следует учитывать, что ключевым доказательством в этой категории дел выступает, как правило, заключение судебно-медицинской экспертизы. При этом его содержание напрямую зависит от объема и качества представленной медицинской документации.
В случае применения нестандартных методов лечения необходимо обеспечить их обоснование, включая фиксацию показаний, клинической картины и, при необходимости, результатов консилиума. Отсутствие таких данных может повлечь вывод о нарушении стандартов оказания медицинской помощи.
Не стоит надеяться на выводы эксперта: они не всегда бывают объективными или обоснованными.
Эндокринолог назначил лечение, основанное на анализе жидкостей. Экспертиза признала это ошибкой, потому что метод не был прописан в стандартах. Но врач не зафиксировал в медкарте, почему именно выбрал этот метод при нетипичном течении болезни. Результат — обвинение.
Переход ответственности
Главной бедой медицинской бюрократии я считаю отсутствие четкого следа передачи пациента конкретному врачу. Сопроводительных писем, резолюций и прочего в медкарте нет. В связи с этим бывает неясно, кто несет ответственность за пациента: дежурный врач, терапевт, узкий специалист. Неясно также, в какой момент времени пациент передан от одного врача к другому и, что главное, как об этом должен был узнать «новый» врач. Это дает возможность органам следствия произвольно возлагать ответственность на сотрудников медучреждения.
Эндокринолог получил пациента без четкой передачи от терапевта. Пациент умер. Ответственность возложили на эндокринолога, потому что формально он был «последним».
Найдите способ фиксации перехода ответственности. Как правило, для этого есть специальные графы на обороте обложки медкарты. В самой медкарте указывайте, что необходим постоянный контроль в ваше отсутствие или что необходимо передать пациента другому специалисту. При необходимости пишите письменные обращения на имя завотделением.
Кроме того, бывают ситуации, когда назначения врача не выполняются либо средним медперсоналом, либо самим пациентом. Все это обязательно должно быть зафиксировано в медкарте. И личные отношения со страхом кого-то обидеть здесь не должны становиться препятствием — в случае допроса все эти личные отношения будут забыты.
Фальсификация медицинской карты
Часто встречаются случаи, когда врач приходит в Следственный комитет ознакомиться с медкартой, и с удивлением обнаруживает:
листы, которых раньше не было;отсутствие листов, которые точно были;подписи, которые он не ставил.Кто и когда внес изменения — непонятно. Доказать, что это фальсификация, почти невозможно.
В связи с этим в каждом случае смерти пациента, при каждом нетипичном случае течения болезни настоятельно вам рекомендую снимать копию медкарты. Копию эту лучше хранить не на работе, а, может, даже и не дома, а в электронном виде в облаке.
Фотографируйте каждый лист карты так, чтобы были видны номера страниц и даты. Храните архив в защищенном облачном хранилище. В случае внезапного изъятия документов у вас останется железное доказательство того, как медкарта выглядела первоначально.
Может помочь также сохраненная переписка в мессенджере, где обсуждаются чьи-то указания, рекомендации, поручения и подобное. Поэтому в нетипичных или рисковых случаях обязательно ее сохраняйте. Для этого достаточно элементарных технических навыков.
Общие ошибки, или «Неврачебные» ловушки
Некоторые об этом забывают, но врачи тоже люди. Такие же, как и все остальные, но со специфическим образованием и очень сложной работой. Поэтому медикам, как и любому человеку, свойственно ошибаться даже не в профессиональных вопросах.
Решил врач пройти курсы повышения квалификации. Но решил не потому, что хочется, а потому что надо. Поэтому, не вдаваясь в подробности, просто оплатил онлайн-курсы, на которых не появлялся. Получил диплом или сертификат, а потом при проверке оказалось, что центр, выдавший диплом, не имеет необходимой образовательной лицензии. В итоге — ст. 327 или даже 291 УК.
Следствие проверяет подлинность всех документов при возбуждении дела. Фальшивый диплом — отдельное уголовное дело, даже если к врачебной ошибке он отношения не имеет.
Нормативная квалификация и правовые риски
Полной и достоверной статистики по уголовным делам против врачей в России нет в открытом доступе. Есть фрагменты из разных источников (Следственный комитет, МВД, судебные решения), но они не складываются в единую картину. После декриминализации ст. 238 УК (декабрь 2024) квалификация дел изменилась. Большинство дел теперь возбуждается по ч. 2 ст. 109, ч. 2 ст. 118 и ст. 124 УК.
Ниже представлена сводная таблица на основе данных из источников: Vademecum, «Коммерсант», «Медвестник», Forbes, «Полицейская и следственная деятельность».
ГодВозбуждено уголовных дел, ед.Обращения пациентов, ед.Дошло дел до суда, ед.Обвиненные, чел.Оправдательные приговоры, ед.20168784 947–185320171 791––199820182 2296 623–3052120192 168–2743072720201 639– 2292301920212 0956 428–1961920221 8605 74717419319 (10%)2023*2 3324 43195––* Государственные органы публикуют статистику в рамках ежегодных отчетов, но набор показателей меняется. Например, в 2022 году СК дал подробное интервью «Коммерсанту» с полной разбивкой, а в 2023 — только пресс-релиз с общими цифрами.Важно: в 2024–2025 годах данных вообще нет в открытом доступе по многим позициям, потому что после изменений УК (отмена ст. 238 для медработников) статистика ведется иначе и МВД публикует только «эпизоды», без детализации.Несмотря на то что статистика ограничивается 2023 годом, очевидно: число обращений пациентов исчисляется тысячами, а оправдательные приговоры — единицами.
Структура обвинения: по каким статьям судят медиков
На практике следователи и суды первым делом смотрят на то, отклонился ли врач от требований — клинических рекомендаций, стандартов оказания медицинской помощи и иных регламентов.
Согласно позиции Верховного суда, под ненадлежащим исполнением профессиональных обязанностей понимается поведение, не соответствующее установленным правилам и требованиям, если такая несоответствующая деятельность находится в причинно-следственной связи с наступившими последствиями.
При этом обязательное условие для привлечения к уголовной ответственности — существование конкретных нормативных предписаний, регулирующих действия медицинского работника в соответствующей ситуации. Отсутствие таких предписаний исключает возможность квалификации действий как противоправных.
Отдельное значение имеет установление причинно-следственной связи: именно действия (или бездействие) врача должны рассматриваться как необходимое условие наступивших последствий.
Статья УКЧто именно вменяют врачу (судебная практика)Что это значит для врачаСанкцияКогда применяетсяЗона рискаЧ. 2 ст. 109 — причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения профессиональных обязанностейНеверная тактика лечения, недооценка тяжести состояния, дефекты диагностики, приведшие к летальному исходуПациент умер, а врач не выполнил то, что требовалось по профстандартуДо 5 лет лишения свободыДля врачей, не являющихся должностными лицамиХирурги, анестезиологи-реаниматологи, акушеры-гинекологи. Эксперты оценивают соблюдение стандартов и клинических рекомендацийЧ. 2 ст. 118 — причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности при ненадлежащем исполнении профессиональных обязанностейОшибки, повлекшие инвалидизацию пациента, потерю органа или прерывание беременности, если пациент остался живПациент получил тяжелый вред (инвалидность, потеря органа и т. д.)До 4 лет лишения свободыДля врачей, не являющихся должностными лицамиЛюбые оперирующие и инвазивные специальностиСт. 327 — подделка, изготовление или оборот поддельных документовФальсификация документов, «покупка» онлайн-сертификатов НМО без обучения, выдача пациентам фальшивых медицинских справок, больничных листов и заключенийФальшивый диплом, сертификат, справкаДо 2 лет лишения свободыЛюбой человек, включая врачаРядовые врачи, медицинские специалисты разного уровня и специализацииСт. 293 — халатность (для должностных лиц)Халатность: неисполнение обязанностей должностным лицомНеисполнение или ненадлежащее исполнение обязанностей из-за недобросовестного или небрежного отношенияДо 7 лет лишения свободы (если смерть)Только для должностных лиц (завотделением, главный врач и т. д.)Главврачи, начмеды, заведующие отделениямиТаким образом, правовые риски в медицинской практике во многом связаны не только с клиническими решениями, но и с их надлежащим документированием, а также с возможностью последующей интерпретации этих решений в рамках экспертной и следственной оценки.
В заключение хотелось бы напомнить медикам, что медицинская документация становится ключевым доказательством в рамках проверки или расследования. Заполняйте документацию так, будто ее уже читает следователь, — и тогда у него не возникнет повода предъявить вам обвинение.